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お支払い方法は「銀行振込」「郵便振替」「郵便局からの振込による分割払い（３・５・１０回）」「クレジットカード決済（一括・分割・リボ払い）」「コンビニ払い」のいずれかをお選びください。
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分割払いをご指定の場合は、ご入力いただいた住所に支払い回数分の振込用紙をお送りいたします。
1回目は到着から1週間以内に、2回目以降は毎月月末までに郵便局にてお振込ください。
（分割支払いの場合、金利手数料は無料です。振込手数料はご負担いただいております。）

貸し出しされている製品

台		台
	SX-013（耳掛けタイプ） <ホワイトベージュ> 税込49,500円（本体45,000円）		SX-013（耳掛けタイプ） <ネイビーブルー> 税込49,500円（本体45,000円）

台		台
	SX-011-2（両耳用） <ブラック> 税込77,000円（本体70,000円）		SX-011-2（両耳用） <サーモンピンク> 税込77,000円（本体70,000円）

台		台
	SX-011-2（片耳用） <ブラック> 税込74,800円（本体68,000円）		SX-011-2（片耳用） <サーモンピンク> 税込74,800円（本体68,000円）

台		台
	SX-011-2（お得セット） <ブラック> 税込80,300円（本体73,000円）		SX-011-2（お得セット） <サーモンピンク> 税込80,300円（本体73,000円）

台		台
	SX-009（両耳用）税込55,000円（本体50,000円）		2台同時購入税込99,000円（本体90,000円）

お名前

姓　　名　　例）姓：嶋田　名：太郎

ふりがな

　　　例）姓：しまだ　名：たろう

郵便番号

　　例）370-2316

都道府県

住所

　市町村・番地・建物名・部屋番号

電話番号

　　例）0274-73-3044（半角、ハイフン「-」あり）

メールアドレス

　例）info@mimitarou.com（半角）

お支払方法

銀行振込の一括払い
郵便振替の一括払い（製品に同梱されている用紙を利用）
3回払い（郵便局からの振込のみとなります。専用振込用紙を郵送します）
5回払い（郵便局からの振込のみとなります。専用振込用紙を郵送します）
10回払い（郵便局からの振込のみとなります。専用振込用紙を郵送します）
クレジットカード決済（一括・分割・リボ払い）またはコンビニ払い
　　※注文完了後、決済ページにてお手続きいただきます

備考

その他、ご希望や連絡事項がある場合は以下にお書きください。